Пожалуй, 3-й по частоте задаваемости после какашек и желтух вопрос, с которым я сталкиваюсь практически ежедневно: слезостояние/гной в глазу у ребёнка в роддоме/после выписки. Стеноз слёзно-носового канала( назовём его кратенько – дакриостеноз, как в Клинических рекомендациях (им можно – нам тоже можно), дакриоцистит, дакриоцистоцеле.
Поехали? Для начала- как всегда, ссылочки.
https://oofd72.ru/upload/documents/Razrab-1-Vrozhdennaya-patologiya-slezootvodyashhih-putej-u-novorozhdennyh-i-detej-pervogo-goda-zhizni.-Diagnostika-i-lechenie-_-KlinRekDakrioArestova.pdfПросто и со вкусом. О врожденной патологии слезоотводящих путей
у новорожденных. Тут нам и диагностика, и лечение.
А вот ещё – это наши , местные, казанские, разработаны коллегами в ДРКБ.
https://www.drkbmzrt.ru/wp-content/uploads/2019/09/prakticheskie_rekomendacii.pdfА ещё, прежде чем взяться за тему, имеющую лишь определённое отношение к моей основной специальности, я пообщалась с коллегами – офтальмологами и героически прослушала вебинар на нашу тему от главного внештатного офтальмолога СЗФО И.Э.Сайдашевой. Ну, и тридцать лет практики в роддоме –и каждый день дакриостеноз, и не один – это вам не комар чихнул..
Итак, знаем, где читать, попробуем разобраться.
Что за проблема? Ещё внутриутробно у наших детей формируется канал, по которому слеза стекает из глаза в нос, вымывает через слезные точки в углу наших глаз микробы, а моргание этому помогает. Дальше слеза попадает в слезный мешочек, оттуда- через слезно-носовой канал – в нос, по дороге превращая микробы и пыль, грязь, постоянно попадающие в глаза, в сопли, пардон. А дальше специальный эпителий носовых ходов продвигает эти сопли к выходу, а потом мы – и свободны! А нос очищен. Но: по дороге слезу ждёт куча препятствий.
У значительной части детей (до 35%!!!) есть очень плотная эмбриональная плёночка на выходе из слезно-носового канала. И, кстати, часто это милая семейная особенность. Было у папы/мамы/бабушки, старшего ребёнка- вероятность повышается. Иногда , если нам повезло попасть на хорошее узи на 30-33 неделе беременности -нам «поймают» проблему уже там, причём поймают самый жёсткий из вариантов. Решаемый, но жёсткий-требующий экстренного вмешательства офтальмологов и перевода ребёнка в клинику, где эти офтальмологи немедленно дитем займутся. И тогда все норм. В подавляющем большинстве случаев. Проблема, видимая ещё внутриутробно- дакриоцистоцеле. Это чего? Это наш слезный мешочек, с одной стороны перекрытый пленкой наглухо, раздулся так, что виден на узи плода! Ну, если знать, где и что искать. Иногда, когда приходят беременные с подобным узи, я всегда уточняю: «Смотрели там-то?». Ага-ага. Встречается с частотой примерно 1 на 3880 Новорожденных 0,025%. Отечественная статистика. Мало? Ну-ну.. .
Так вот, родились мы, а у нас под внутренним углом одного из глаз- – плотный шарик, приподнимающий угол глаза, слегка синеватого оттенка. Оно. И в этом глазу стоит слеза – озерцо такое, и иногда гной, и если не вмешаться – в течение нескольких часов мы получим гноящийся глаз, а если полезем мыть/тереть (не дай бог!!!), то получим не просто гноящийся, но отёчный /красный/страшный глаз, а за ним – флегмону, воспаление периорбитальный клетчатки. А вот это то, чего мы боимся. И очень. Проще предотвратить.
Что делаем? Как увидели проблему:
1. Начинаем капать в глаз специальные глазные антибактериальные капли. Большинство капель закапывается 4-6 раз в день по одной капле в проблемный глаз. Во второй – если там есть аналогичнаяпроблема. Капли с азитромицином можно капать гораздо реже. По инструкции. Это их плюс .
2. Сёстрам и маме категорически запрещаемся тереть глаз!
3. Если он не гноится – моем стерильной или (дома) кипяченой водой не чаще 2 раз в день.
4. Если есть гной – стараемся промывать его так редко, как возможно. Перед закапыванием капель. Вымытыми хорошо с мылом не менее двух раз подряд руками. ( намылили руки-смыли, намылили-смыли). Стерильной ватой (это лучше, чем ватным диском), хорошо смоченной стерильной/кипяченой водой. От виска к носу. И не возим по глазу туда/обратно! Промыли – закапали капли.
5. И никакихфурацилинов, заварок, календул, ромашек!!! Чувствительность к фурацилину у микробов отсутствовала ещё в начале 90-х. Забудьте. Нигде в мире ничем, кроме стерильной воды не промывают!!! Ну, или кипяченой, если мы дома. Или специальных антисептических растворов. Или специальных салфеток. Не обычных, а специальных, глазных . Помним – чем чаще мы, чистюли такие, трём глаз –тем ближе мы к флегмоне!
6. Касаемо капель – здесь сложно . Во всем мире начинают лечение с капель, содержащих антибиотик Тобрамицин. С рождения. Там, в «этом» загадочном мире, капли сертифицированы для применения с 0. Что меня дико бесит. Паматушта у нас к продаже и применению разрешены те же капли тех же производителей, но у нас – одни из них с 2 мес, другие – ток с 1 года!!! Хорошие , эффективные, осложнений я не видела. Но чтоб мне назначить эти капли – я должна собрать консилиум из нескольких врачей неонатологов, созвониться с руководством, с коллегами офтальмологами, проинформировать маму – и если все сказали «да» – назначить этот препарат . “Off-label “ называется. За пределами инструкции. Почему эти препараты, которые кучу лет за границей разрешены к употреблению у новорожденных , у нас не могут получить сертификат для применения у новорожденных, я не знаю. Версии разные – от «производители не могут/не хотят» до «наши регулирующие органы .. ну, то же самое». Врать не буду. По-моему, первое, что меня спросили немецкие коллеги в клинике Шарите, где я стажировалась в лохматом 2013 году: «А у вас тоже много этих дакриостенозов? И вы их тоже тобрамицином?» Да, очень много. Да, чаще всего, препараты на основе именно этого антибиотика – ибо эффективнее всего.
7. Радует, что есть альтернативный препарат . Название может быть разным, в зависимости от производителя. Действующее вещество – пиклоксидин . И, да, его можно с 0. Прямо в роддоме. Без консилиума и т д. И, да, в роддоме он есть.
8. Новенькая альтернатива – ещё одни капли, тоже можно с рождения, на основе азитромицина. Названия капель принципиально не называю. Их должен назначить врач. А не Инстаграм! Глаза-то пожалейте дитю.
9. Напоминаю, мы в роддоме, неонатолог нашёл у детеныша дакриоцистоцеле . Написал медсестрам назначения. Разъяснил нам все про лечение каплями . Пошёл /позвонил по телефону окулистам. Получил ЦУ – немедленно переправить дитё в отделение патологии новорожденных. Задача – сделать это до развития осложнений. Объяснил маме необходимость экстренного перевода и решения проблемы.
10. Вопрос, «может ли пройти само»? Может. За 30 лет моей работы видела 3 случая (ТРИ! При огромном количестве встреченных случаев!), когда «прошло само в роддоме». И 3 случая, когда во время беременности проблему нашли – а после родов ее не было. То есть, ооочень/крайне редко. То есть, переводиться и лечить надо прям сразу. Ну, если дадут место. Пока не дали – в роддоме под наблюдением!!
11. Что делают окулисты , когда к ним приезжает из роддома дитё с дакриоцистоцеле? Промывают водой, если есть необходимость, с антисептиками, продолжают капать наши капли, и могут поменять их на другие, при неэффективности. Назначают зондирование (промывание) слезно-носового канала специальным зондом. Рвут нашу пленку. Все. Проблема решается, глаз не слезится/не гноится.
12. У части детей есть особенность – не просто пленка, но и узкий, аномальный слезно-носовой канал. Здесь, после 2-3 попыток зондированиябез успеха проводят специальные исследования, и делают специальную операцию - называется дакриоцисториностомия. Делается опытными руками, быстро, выписка через 1-2 дня. Уффф. Решили проблему.
Следующая проблема с глазами, которая встречается гораздо чаще, чем предыдущая! Врождённый стеноз слезно-носового канала. Ну, или врождённый дакриостеноз. И гораздо менее опасна. Ну, если сильно постараться, то конечно.. Вот те самые 35 % от всех родившихся новорожденных: опять наша пленка непорватая или узкий слезно-носовой канал.
А если появился гной, глаз покраснел – то дакриоцистит. Но канал слезно-носовой не полностью закрытый, а частично.
И у нас нет раздутого слезного мешочка – дакриоцистоцеле. И при этой проблеме у нас иногда с 1 дня в роддоме, а иногда с 3-7-конца 3 недели начинает слезиться, а потом гноиться глаз.
Как правило один, реже оба.
Почему иногда не сразу (ну, как обычно, все было хорошо, и вдруг опять...)
Все просто: у новорожденных очень мало слёзы – она не нужна внутриутробно, там есть околоплодные воды. Слёзы становится больше к концу 1 недели жизни, а реально много – к 3-4 неделе. Ну, и – новорожденные не моргают. Недели 2-3.
Что мы делаем, когда что то попало в глаз? Моргаем и плачем.
Микробы же у детей остаются в глазу, там размножаются /помирают – вот он, гной! Радует, что к месяцу у большинства детей пленка рвётся сама собой , хотя часто ей нужна помощь. И проходимость слезных путей восстанавливается. И к 1 месяцу детей, нуждающихся в зондировании остаётся примерно 5 % от всех родившихся. Ну, плюс/минус. Что сильно радует.
Какие действия – а те же.
•Что приятно, можно никуда немедленно не переводить.
•Можно доверить маме ребёнка промывать глаз самой. Если ее обучить.
•Можно закапывать глазные капли. И это тоже может делать сама мама. Если ее научить.
•Можно и нужноделать специальный массаж слезного мешочка – если это делает сам доктор, или маму научили, или посмотрели обучающее видео . Это отдельная тема. Цель – чтоб порвалась под давлением вот эта вредная пленка. Ток не зверствуем.
•и можем выписать домой и промывать, и капать капли до месяца. Одни коллеги уверяют, что один вид капель можно капать не дольше 1 недели, другие – что до 3 недель. Капли с азитромицином- не дольше 3-5 дней.
•в месяц )или при увеличении количества гноя, появлении красноты и отёка вокруг глаза – как ток появилось ) проконсультироваться с окулистом. Базово – окулист в поликлинике по месту жительства или в ДРКБ.
Наблюдать/капать, меняя одни капли 1-3 недели (как назначит ваш окулист)/массировать /ждать, что пленка сама лопнет/все само пройдёт можно до месяца.
Потом – консультация окулиста.
До 2 мес – решение вопроса о зондировании. Далее – слезный канал имеет привычку слипаться / сладжироваться на фоне постоянного воспаления. И дитё останется на всю жизнь со слезящимся глазом. Кстати, слеза в глазу называется красиво эпифора. Так, к сведению
Что врееедно и нельзя!!!:•лезть в глаза дитю немытыми руками/своим языком, послюнявленным платком..
•мыть глаза часто, как только там появилось чуть-чуть гноя (чего то беленького/зелёненького/ прозрачненького
• промывать глаза заваркой/ ромашкой/календулой- ну, вы поняли, «а чо, моя бабушка так делала», «в нашей пещере больше ничего нету» и т д.
•мазать глаза мазью эритромициновой/ тетрациклиновой и т д. При дакриостенозе /дакриоцистоцеле это категорически запрещено!
•закапывать в глаза левомицетиновые капли (запрещены к применению у детей не из-за мнимых, а из-за абсолютно реальных и очень страшных побочных эффектов)
Закапывать в глаза Альбуцид (сульфацил-натрий) давно неэффективно против большинства современных микробов, ну, и высоки шансы, что мы получим тот самый «красный» глаз. 21 век на дворе.. ужоссс. Не я придумала эти «нельзя». Читаем КР.
Ухх. Переведу стрелочки. В ДРКБ работает нежно мной любимая/уважаемая детский офтальмолог, притом потомственная. Евгения Вениаминовна Литвинова. Если у вас есть вопросы касаемо проблем с глазами – можно обратиться. Берегите себя!
С наилучшими пожеланиями, Инна Альфредовна Фадеева, педиатр-неонатолог 1 роддома Казани (ГКБ №7)